田舎の急性期病院2年目～L字柵の罠〜

　深夜勤務、受け持ち20名、持続点滴1名、注入2名、残業1時間30分(看護研究の時間1時間あり)

　本日のやらかし

　L字柵を利用中の患者。壁付で、頭元L字柵、、足元は通常のベッド柵。L字柵が開いたまま食事を食べており、食後、頭が開いたL字柵と足元の柵の間に頭が落ちかけていた。

　改善点

　L字柵は使用時以外は閉じるのが正しい使い方。自分が開けたのではないにしても開けっぱなしにしない。

緩和ケア研修会まとめ

・答えのない質問（いつまで生きれるでしょうかなど）に対しては、答えをだすよりもなぜそう思ったのかを尋ねることが大切

・終末期のPtの質問に対して正しい答えというよりも態度や何かしらを述べることが大切

・痛みの種類をアセスメントし、それに応じた鎮痛剤を考える

・この人は家に帰れない、この人は家がいいという医療者側の先入観(バリア)を取り除く

田舎の急性期病院21ヶ月目～輸液ポンプを信じるな〜

　深夜勤務、20名受け持ち(輸液ポンプ使用2名)

本日のやらかし

　深夜朝7時に、輸液ポンプで投与している点滴の残量が予想値よりも多いことに気づく。

原因：深夜の勤務開始時に積算量が通常の値と異なることに気づいていたが、流量のチェックのみで点滴の残量のチェックまではしていなかった。勤務の交代時に嘔気、嘔吐があり、抗生剤も投与開始してなっていて、状態の変化ばかりに注意がいってしまった。

対策：各勤務帯、勤務開始時に点滴の残量チェックをする。

　概ね落ちついた夜勤だったが、上記の点だけが残念。それと素朴な疑問だが、CVポートから抗生剤投与する場合はフィルター通すのだろうか？

田舎の急性期病院21ヶ月目～でました！うっかりミス～

　準夜勤。受け持ち19名

本日のやらかし

①眠前BS測定後、インスリンスケールがあったが、食前のスケールと見間違えており、インスリンを２単位余分に注射した。

⇒指示終了していないかどうかの確認はしていたが、はたしてその指示が眠前に適応なのか、食前に適応なのか適応時間まで確認していなかった。

思い込み、確認不足が原因

　インスリン関連のミスは転職後初。こういうミスが出始めたのは、慣れてきて気が緩んでいる証拠なのか。気を引き締めないと。

田舎の急性期病院21ヶ月目～誰に申し送るかは重要～

　本日のやらかし

附属の老人保健施設への退院が１名。

当該患者は超音波骨治療器を使用中。

上記についての申し送りを介護士に行おうとし、医療行為なので、看護師が聞くべきではと指摘を受ける。

　原因：申し送りについて誰に申し送るべきかを深く考えていない。

　対策：看護師への申し送りが可能な場合は、看護師に申し送る必要がある内容なのか検討する

田舎の急性期病院19ヶ月目～その情報は共有したか～

　本日のやらかし

病棟看護師２名+外来看護師１名での夜勤。

途中外来看護師が外来患者対応で下に降りることになったが、その情報についてペア看護師と共有し忘れ。

　対策

・外来看護師が降りると聞いた時点で、ペア看護師に電話し、その情報を共有する

・新たに発生した事象については、共有する必要はないのかという視点で必ず考える

田舎の急性期病院17ヶ月目～もし、エアマットの空気が抜けたら～

　深夜帯で受け持ってた患者のエアマットが抜けていることに気づく。これを気にエアマットの効果についておさらい。下記は忘備録代わり

　低反発ウレタンマット⇒エアマットより寝心地は安定

　エアマットレス⇒一定時間で空気を送り込んで体を支える。一定時間で空気圧がかわり、除圧と体圧分散を図る。ハイリスクな褥瘡に適している。

　以前も日勤でエアマットの電源が抜けていることがあったが、今回はそれに続き２回目。気づいたのが早めだったので、よかったが、ラウンド時・巡視時はマットの種類と電源をチェックする癖をつけねば